Published: 12 September 2022
Remimazolam and low-dose flumazenil for awake craniotomy
Hiroaki Murata, Akihiro Yokoyama & Tetsuya Hara
Journal of Anesthesia (2022)
link.springer.com/article/10.1007/s00540-022-03103-1
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Remimazolam, ein neuartiges kurz wirksames Benzodiazepin, ist Berichten zufolge eine sichere Option für das anästhesiologische Management der Schlaf-Wach-Schlaf-Kraniotomie [1,2,3]. In einigen Fällen kann Flumazenil erforderlich sein, um einen vollständig wachen Zustand während der Wachphase zu erreichen. Die geeignete Dosis von Flumazenil zur Antagonisierung der sedierenden Wirkung von Remimazolam in dieser Situation ist jedoch noch nicht ermittelt worden. Die Wiedereinleitung der Narkose nach der Wachphase kann mit Remimazolam erfolgen. In solchen Fällen kann eine übermäßige Dosis von Flumazenil während der Wachphase die für die Wiedereinleitung erforderliche Dosis von Remimazolam erhöhen. Wir beschreiben hier einen Fall von Schlaf-Wach-Schlaf-Kraniotomie, bei dem der Patient mit Remimazolam anästhesiert wurde. Eine niedrige Dosis Flumazenil konnte die sedierende Wirkung von Remimazolam während der Wachphase wirksam aufheben. Außerdem wurde die Dosis von Remimazolam für die erneute Einleitung der Anästhesie nach der Wachphase nicht erhöht.
Die Patientin hat schriftlich ihr Einverständnis zur Veröffentlichung dieses Falles gegeben. Dieser Bericht wurde vom Institutional Review Board des Nagasaki University Hospital, Nagasaki, Japan, genehmigt (Genehmigungsnummer: 22062030). Bei einer 45-jährigen Frau (Größe: 154 cm; Gewicht: 39 kg) war eine Kraniotomie im Wachzustand zur Resektion eines metastasierenden Hirntumors in der Nähe der eloquenten kortikalen Bereiche geplant. In Anbetracht der Tatsache, dass Propofol aufgrund der Coronavirus-Pandemie knapp war, entschieden wir uns für die Verwendung von Remimazolam. Die Anästhesie wurde durch manuelle Infusion von 4 mg Remimazolam für ca. 1 Minute und Verabreichung von Remifentanil mit 1 μg/kg/min eingeleitet. Nach der Verabreichung von Rocuronium 20 mg zur Erleichterung des Einsetzens wurde ein Larynxmasken-Atemweg (LMA) Supreme (Teleflex, Westmeath, Irland) der Größe 3 zur Sicherung der Atemwege angelegt [4]. Eine 14-Fr-Magensonde wurde durch den Abflussschlauch der LMA eingeführt. Wir führten Kopfhautblockaden an den beidseitigen supraorbitalen und supratrochleären Nerven, dem linken großen und kleinen Okzipitalnerv, dem linken Nervus auriculotemporalis und dem linken zygomaticotemporalen Ast des Nervus zygomaticus durch. Nach der Einleitung der Anästhesie wurde Remimazolam in einer Dosierung von 1,0 mg/kg/h über 96 Minuten infundiert, gefolgt von einer Infusion in einer Dosierung von 1,2 mg/kg/h über 140 Minuten. Ebenso wurde Remifentanil mit 0,3 μg/kg/min für 6 Minuten infundiert, gefolgt von Infusionen mit 0,1 μg/kg/min für 39 Minuten und 0,3 μg/kg/min für 187 Minuten. In den letzten 5 Minuten vor dem Absetzen wurde die Infusionsrate von Remifentanil auf 0,1 μg/kg/min gesenkt. Paracetamol 600 mg und Flurbiprofen 50 mg wurden verabreicht, um das Auftreten von Kopfschmerzen während der Wachphase zu verhindern.
Die Behandlung mit Remimazolam wurde nach der Vorbereitung des Sprachmappings abgesetzt; Remifentanil wurde 1 Minute später ebenfalls abgesetzt. Die Spontanatmung wurde 2 Minuten nach Absetzen von Remimazolam wiederhergestellt. Obwohl die Patientin 4 Minuten nach dem Absetzen von Remimazolam die Augen öffnete, war sie leicht schläfrig und hatte einen Bispectral-Index von 71. Wir beschlossen, 5 Minuten nach dem Absetzen von Remimazolam Flumazenil zu verabreichen. Dementsprechend entfernten wir die LMA 2 Minuten nach der Verabreichung eines Bolus von 0,05 mg Flumazenil, als die Patientin mit einem Bispektralindex von 90 vollständig wach wurde. Das Language Mapping wurde erfolgreich durchgeführt, ohne dass es während der 75-minütigen Wachphase zu einer erneuten Sedierung kam. Es traten keine Übelkeit, kein Erbrechen und keine Krampfanfälle auf.
Nach Abschluss des Language Mapping wurde die Anästhesie durch manuelle Infusion von 4 mg Remimazolam für etwa 1 Minute und Verabreichung von Remifentanil in einer Dosierung von 1 μg/kg/min erneut eingeleitet. Wie bei der ersten Narkoseeinleitung wurden eine LMA Supreme der Größe 3 und eine 14-Fr-Magensonde gelegt. Die Versorgung mit Remimazolam war auch zu diesem Zeitpunkt unzureichend. Daher wurde die Behandlung mit Remimazolam nach einer 11-minütigen Infusion von 1,0 mg/kg/h abgesetzt und die Inhalation von Sevofluran eingeleitet, um den Einsatz von Remimazolam zu minimieren. Die Operation wurde etwa 180 Minuten nach der Wiedereinleitung der Narkose erfolgreich abgeschlossen. Der Patient erlangte das Bewusstsein wieder, und die LMA wurde 7 Minuten nach Absetzen von Sevofluran entfernt, ohne dass eine zusätzliche Gabe von Flumazenil erforderlich war. Der postoperative Verlauf war ereignislos, und der Patient entwickelte keine neurologischen Defizite, einschließlich der Sprachfähigkeit.
Der Patient erholte sich von der Spontanatmung und erlangte das Bewusstsein innerhalb weniger Minuten nach Absetzen von Remimazolam wieder, ohne dass Flumazenil erforderlich war. Daher war die Infusion von Remimazolam in einer Dosis von 1,0-1,2 mg/kg/h während der anfänglichen Einschlafphase angemessen. Wir beschlossen jedoch, Flumazenil zu verabreichen, um eine klare Kommunikation mit dem Patienten während der Wachphase zu erreichen. Laut einer retrospektiven Studie von Sato et al. wurden acht von 15 Patienten, die nicht in der Lage waren, zu kommunizieren oder die Augen zu öffnen, nach der anfänglichen Einschlafphase mit 0,2 mg Flumazenil behandelt und mit einer Infusion von Remimazolam in einer Dosis von 1,0 mg/kg/h aufrechterhalten [1]. Bei diesen Patienten dauerte es etwa 15 Minuten, bis die Spontanatmung wieder einsetzte. Die Infusion von Remimazolam in einer Dosis von 1,0 mg/kg/h könnte für diese Patienten relativ übertrieben sein. Nach den Angaben in der Packungsbeilage von Flumazenil können etwa 0,2 mg Flumazenil als Anfangsdosis zur Antagonisierung der sedierenden Wirkung von Remimazolam verabreicht werden. Tatsächlich erhielten einige Patienten 0,2 mg [1] oder 0,3 mg [3] Flumazenil vor der Wachphase während des Anästhesiemanagements einer Schlaf-Wach-Schlaf-Kraniotomie mit Remimazolam. Sowohl die erste als auch die zweite Schlafphase können mit Remimazolam eingeleitet und aufrechterhalten werden [1, 2]. Da die geeignete Flumazenil-Dosis von Fall zu Fall variieren kann, kann die Verabreichung einer hohen Flumazenil-Dosis für die Wachphase die Einleitungs- und Aufrechterhaltungsdosen von Remimazolam während der zweiten Schlafphase erhöhen, insbesondere zu Beginn des Prozesses. Daher planten wir, die Flumazenil-Dosis zu titrieren, indem wir die Verabreichung mit einer Dosis von 0,05 mg begannen.
Bei unserem Patienten reichte die Verabreichung von 0,05 mg Flumazenil zu Beginn der Wachphase aus, um die Restwirkung von Remimazolam zu neutralisieren, ohne die Induktionsdosis von Remimazolam für die zweite Schlafphase zu erhöhen. Außerdem führte es während der gesamten Wachphase nicht zur Re-Sedierung. In einem Fall von Re-Sedierung nach Aufhebung der Remimazolam-Behandlung durch Flumazenil wurden nicht weniger als 0,5 mg Flumazenil gleichzeitig mit dem Absetzen von Remimazolam verabreicht [5, 6]. Mit anderen Worten: Flumazenil wurde verabreicht, als die Restwirkung von Remimazolam nicht mehr abschätzbar war. Daher sollte Flumazenil bei Patienten, die sich einer Kraniotomie unter Verwendung von Remimazolam im Schlaf-Wach-Schlaf-Verfahren unterziehen, erst verabreicht werden, nachdem das spontane Verschwinden der sedierenden Wirkung von Remimazolam durch Titrierung der erforderlichen Mindestdosis bestätigt wurde. Weitere Studien sind erforderlich, um die angemessene Dosis von Flumazenil während einer mit Remimazolam durchgeführten Kraniotomie im Schlaf-Wach-Schlaf-Verfahren zu bestimmen.
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