Editorial
Published: 05 June 2021
Pediatric sedation using dexmedetomidine and remimazolam for magnetic resonance imaging
Naohiro Shioji, Tobias Everett, Yasuyuki Suzuki & Kazuyoshi Aoyama
Journal of Anesthesia (2021)
link.springer.com/article/10.1007/s00540-021-02957-1
Die Anwendung der Magnetresonanztomographie (MRT) in der pädiatrischen Bevölkerung nimmt zu. Kinder benötigen in der Regel eine Vollnarkose oder Sedierung, um für adäquate MRT-Bilder ruhig zu sein. Obwohl Dexmedetomidin einen potenziellen Nutzen für die pädiatrische MRT-Sedierung hat, weil der Atemwegstonus erhalten bleibt, gibt es derzeit keinen Konsens für seine Verwendung für die pädiatrische MRT-Sedierung. In dieser Ausgabe des Journal of Anesthesia führten Kim et al. eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien durch [1], in der sie die Wirksamkeit und Sicherheit der Sedierung mit Dexmedetomidin für die pädiatrische MRT im Vergleich zu Propofol, Ketamin und Midazolam bewerteten. Die Autoren zeigten, dass die Sedierung mit Dexmedetomidin bei der pädiatrischen MRT im Vergleich zu Propofol, Ketamin und Midazolam zu einem verzögerten Einsetzen der Sedierung (gewichtete mittlere Differenzen (WMD) = 8,13 min, 95% CI = 4,64-11,63) und Erholungszeiten (WMD = 5,22 min, 95% CI = 0,35-10,09) sowie einer verringerten Herzfrequenz (WMD = - 17,34 Schläge pro Minute, 95% CI = - 22,42 bis - 12,26) führte. Bemerkenswert ist, dass die Sedierung mit Dexmedetomidin mit einer geringeren Inzidenz von Entsättigungsereignissen assoziiert war (RR = 0,42, 95% CI = 0,20-0,86). Es gab keinen Unterschied in der Sedierungsqualität oder der Inzidenz von Sedierungsversagen. Sie schlussfolgerten, dass Dexmedetomidin die gleiche Sedierungsqualität wie andere Medikamente hat, aber weniger respiratorische Ereignisse. Das verzögerte Einsetzen der Sedierung und die Erholungszeiten sind Einschränkungen bei der Verwendung von Dexmedetomidin für die pädiatrische MRT-Sedierung, können aber ein vorsichtiges Verabreichungsschema darstellen, das mit der Produktbeilage des Herstellers übereinstimmt. Da die Verwendung von Dexmedetomidin für die pädiatrische Sedierung bisher nur auf pädiatrischen Intensivstationen offiziell zugelassen wurde [2], läuft derzeit eine länderübergreifende Studie zur Sedierung mit Dexmedetomidin für die pädiatrische MRT in Japan, Kanada und den Vereinigten Staaten [3].
In der Pädiatrie wird die prozedurale Sedierung immer häufiger eingesetzt [4]. Es ist wichtig, die potenziellen Auswirkungen von Sedativa auf die pädiatrische Population zu verstehen, da sie für die Entwicklung von Bedeutung sind [5]. Die Auswahl des richtigen Medikaments ist bei der pädiatrischen Sedierung von entscheidender Bedeutung. Ideale Eigenschaften sind: schneller vorhersehbarer Wirkungseintritt, kurze kontextabhängige Halbwertszeit, dosisabhängige Wirkung, schneller Ausgleich, Aufrechterhaltung des Atemwegstonus, Spontanatmung und hämodynamischer Status, kein Injektionsschmerz und das Vorhandensein einer Reversibilität. Historisch gesehen waren Midazolam und Chloralhydrat beliebte Sedativa für die pädiatrische Sedierung, obwohl es in letzter Zeit einen zunehmenden Trend zur Verwendung von Propofol und Dexmedetomidin gibt [4]. Es gibt zwei bestehende Meta-Analysen, die Dexmedetomidin und Propofol für die pädiatrische MRT-Sedierung verglichen [6, 7]. Eine Studie kam zu dem Schluss, dass Propofol für die pädiatrische MRT empfohlen werden sollte, da es eine bessere sedierende Wirkung und eine geringere Inzidenz von Emergenzdelirien aufweist [6], während die andere Studie bestätigte, dass Dexmedetomidin eine längere Erholungszeit aufweist [7]. Bis vor kurzem gab es kein Sedativum, das alle idealen Eigenschaften für die pädiatrische MRT-Sedierung aufwies.
Remimazolam ist ein brandneues Allgemeinanästhetikum, das ein ultrakurz wirkendes Benzodiazepin ist, das durch Gewebeesterasen zu einer inaktiven Verbindung metabolisiert wird. Remimazolam hat ein kleines Steady-State-Volumen der Verteilung mit einer kurzen Eliminationshalbwertszeit. Die Forscher haben dieses neuartige Medikament strategisch so entwickelt, dass es durch Esterasen verstoffwechselt wird, um ein vorteilhaftes sedierendes Profil zu erhalten [8]. In den Vereinigten Staaten, der Europäischen Union und China wurde Remimazolam zunächst für die prozedurale Sedierung bei Erwachsenen zugelassen [9,10,11]. Die typische Erwachsenendosis von Remimazolam für die prozedurale Sedierung beträgt 5 mg über eine intravenöse Injektion über 1 min und anschließend 2,5 mg über eine intravenöse Injektion über 15 s als Rettungsdosis [12, 13]. In Japan und Südkorea wurde Remimazolam für die Allgemeinanästhesie bei Erwachsenen zugelassen [11, 14,15,16]. Die für die Narkoseeinleitung empfohlene Dosis von Remimazolam liegt bei einer Infusionsrate von 12 mg/kg/Stunde, die je nach Alter und klinischem Hintergrund des Patienten einstellbar ist, und die für die Erhaltungsphase bei 1 mg/kg/Stunde, die ebenfalls je nach klinischen Parametern (z. B. Herzfrequenz und Blutdruck) auf eine maximale Rate von 2 mg/kg/Stunde einstellbar ist [17]. Eine Überwachung des elektroenzephalographischen (EEG) Indexes ist aufgrund möglicher interpersoneller Variabilität wünschenswert; allerdings liegen derzeit keine verlässlichen Daten für geeignete Bereiche des EEG-Indexes vor.
Remimazolam verursacht keine Schmerzen an der Injektionsstelle, die bei der Anwendung von Propofol häufig auftreten (18,7% der Fälle) [17]. Die Inzidenz von intraoperativen Hypotonie-Ereignissen ist mit Remimazolam (22 %) im Vergleich zu Propofol (49,3 %) geringer [17]. Eine ungeplante mechanische Beatmung während der prozeduralen Sedierung ist bei Verwendung von Remimazolam nicht notwendig [18]. In Bezug auf die Erholung ist die mittlere Zeit vom Ende des Eingriffs bis zur vollen Wachheit unter Remimazolam kürzer [6,0 min (95% CI 5,2-7,1)] im Vergleich zu Midazolam [12 min (95%CI 5,0-15)] [13]. Allerdings ist die mittlere Zeit bis zur Extubation nach Absetzen der Remimazolam-Infusion [19,2 min (Standardabweichung; SD 10,8)] länger als nach Absetzen von Propofol [13,1 min (SD 6,5)] [17]. Dieser Befund ist möglicherweise auf die geringere klinische Erfahrung mit Remimazolam zurückzuführen und kann durch die Verwendung von Flumazenil, das die Remimazolam-Effekte umkehrt, überwunden werden. Es ist zu beachten, dass es keine Empfehlung für die Dosis von Flumazenil zur Umkehrung von Remimazolam gibt [19] und es bleibt unbekannt, ob die Umkehrung von Remimazolam durch Flumazenil später eine erneute Sedierung verursachen kann oder nicht [19, 20]. Die Anwendung von Flumazenil ist nicht inkonsequent oder nebenwirkungsfrei, so dass eine routinemäßige Umkehrung der Benzodiazepin-Wirkung zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden kann. Daher sind zukünftige Studien gerechtfertigt, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Verwendung von Flumazenil als Umkehrung von Remimazolam in der pädiatrischen Sedierung zu untersuchen.
Alle bis zu diesem Punkt zitierte Evidenz stammt aus Studien an Erwachsenen. Wir führten eine umfassende Literatursuche in MEDLINE, EMASE und International Pharmaceutical Abstracts (21. April 2021) durch, die eine Reihe von Begriffen enthielt, die das Medikament (Remimazolam) ohne sprachliche Einschränkung widerspiegelten, was 150 Abstracts ergab (Supplementary online resource 1). Von den 150 Abstracts bezog sich keines auf die pädiatrische Population. Wir suchten weiter nach laufenden pädiatrischen Studien zu Remimazolam bei ClinicalTrials.gov (9. Mai 2021) und fanden 4 laufende klinische Studien zu Remimazolam in der pädiatrischen Anästhesie [21], einschließlich Sedierung (Zusammenfassung in Tabelle 1). Drei Studien befinden sich in China und eine in den USA und Europa und ist die einzige Studie zur pädiatrischen Sedierung für diagnostische/therapeutische Verfahren.
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